＊＊＊ 必ず全ての質問にお答え下さい ＊＊＊
1. ご契約者の詳細
お名前
-お選び下さい-
Mr
Mrs
Ms
Miss
保険開始後希望日
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Month
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日
ご住所
ポストコード
Tel
E-mail
2. Area Visited （旅行先）
Europe
Worldwide
excluding
USA, Canada and all Caribbean Islands
Worldwide
including
USA, Canada and all Caribbean Islands
3. Details of Travellers （旅行者の詳細）
名前（ローマ字）
性別
生年月日
-お選び下さい-
Male
Female
年
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日
-お選び下さい-
男性
女性
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-お選び下さい-
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日
4. Additional Cover （追加カバー）
a) Is baggage cover required?（携行品カバー）
-お選び下さい-
Yes
No
b) Is winter sports cover required? （ウインタースポーツカバー）
-お選び下さい-
Yes
No
c) Is extended golfing cover required?（ゴルフカバー）
-お選び下さい-
Yes
No
d) Length of stay（1回の旅行期間）
-お選び下さい-
31日
45日
60日
90日
e) Is hazardous activities cover required?
→Yesとお答えの方：アクティビティ内容をご記入下さい
。
※Hazardous activities（危険スポーツ・アクティビティ）とは、
スキューバダイビング、トレッキング、ハイキングなどのこと
です。詳細はお問い合わせ下さい。
-お選び下さい-
Yes
No
5. General Questions （質問事項）
a) UK居住者で、GP(UK Doctor)の登録は済ませていますか?
-お選び下さい-
Yes
No
b) 過去12ヶ月以内に病気やケガで医師の治療を受けたことがありますか?
→Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。
-お選び下さい-
Yes
No
c) ご旅行の取消・短縮が予想される事項（例えば、親族や旅行同伴者
などの健康状態悪化・入院など）はありますか
?
→Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。
-お選び下さい-
Yes
No
d) 過去3年以内に旅行保険の保険金請求を2回以上したことがあります
か?
→Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。
-お選び下さい-
Yes
No
e) 旅行保険の引受を拒否・取消されたり、特別条件を課せられたことが
ありますか?
→Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。
-お選び下さい-
Yes
No
f) 過去5年以内に詐欺・不正行為などの犯罪で有罪判決を受けたことが
ありますか?
→Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。
-お選び下さい-
Yes
No
g) ご旅行の目的は観光ですか?
-お選び下さい-
Yes
No
6. その他（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい。
＊＊＊お申込はご旅行の3営業日前までお引受け致します＊＊＊