必ず全ての質問にお答え下さい。何か不明な点がございましたらその他の欄にご記入下さい。
見積り結果方法

1. ご契約者の詳細
　お名前
　ご来英日 年月
　今後の滞在予定年数 年
　ご住所
　ポストコード
　Tel（自宅）
　　　（オフィス）
　Fax
　E-mail
　ご家族の構成
　会社名
　職種
　役職

2. 無事故証明書　（無事故証明書は保険会社又は自動車安全運転センターからの原本が必要となります）
　無事故証明書はお持ちですか？
　無事故割引年数 　年
　無事故割引率　 　％
　お持ちの無事故証明はどちらから発行されたものですか？
　無事故証明を添付ファイルにて送付
　（尚、保険加入の際には原本の提出が必要となります）

3. ご希望の保険カバー
自動車総合保険　(Comprehensive)
搭乗者傷害保険

英国での搭乗者保険は無しに等しい金額です。（£2500-5000程度）
年間保険料£40/£70を追加して頂ければ同乗者もお一人様£50,000/£100,000までカバーします。尚、搭乗者傷害保険とは軽度の怪我（例えばむちうち）は含まれておりません。また66才以上のお客様は対象外となります。
第三者対人、対物賠償責任及び火災、盗難　(Third Party, Fire & Theft)
＊お引受けできるのは、車両価格5000ポンドまでのお車に限ります。
第三者対人、対物賠償のみ　(Third Party Only)
→
 年間走行距離を選択して下さい。 年間推定走行距離ですので、保険加入後、保険期間中に変更あった場合は、必ず連絡下さい。（追加保険料が発生することがございます。）

　4000　　6000　　8000　　12000　　その他マイル
-　追加カバー （オプション）-　
ブレークダウンサービス

年間6回までは、バッテリー・エンジンその他の計器等の故障、又は鍵をお車の中に入れたままロックをしてしまったなど事故とは関係のないあらゆる故障時に年間保険料£55-£110でサービスを提供させて頂きます。

搭乗者傷害保険　(Personal Accident)
オプション1：　£50,000
オプション2：　£100,000
ブレークダウンサービス　
プロテクションをつける
＊プロテクションとは無事故証明を5年以上お持ちの方のみに加入できる制度で5年間に2回までの保険請求は
　　無事故割引率に影響なく保険金を請求できるシステムです。
　　但し、保険料を据え置きできるわけではありません

4. 運転内容
運転者　
使用目的

5. 運転者について
-ご本人-
　　お名前
　　生年月日
 年月日
　　日本の免許取得日
 年月日（最初に免許を取得なさった日をご記入下さい。）
　　UK免許取得日
 年月日
-配偶者-
　　お名前
　　生年月日
 年月日
　　日本の免許取得日
 年月日（最初に免許を取得なさった日をご記入下さい。）
　　UK免許取得日
 年月日
　　ご職業
-第三者-
　　お名前
　　生年月日
 年月日
　　日本の免許取得日
 年月日（最初に免許を取得なさった日をご記入下さい。）
　　UK免許取得日
 年月日
　　ご職業
　　ご契約者との関係

6. 車について
　　メーカー
　　モデル（例：GL, GTI等）
　　排気量
　　登録番号
　　製造年度
　　お車の現在の価値
 £
　　お車ご購入日（ご購入予定日）
 年 月 日
　　燃料
　　ボディタイプ
　　ドア数
 　枚
　　トランスミッション
　　現在のマイレージ
 　マイル
　　駐車（夜間お車を保管する場所）
→ 夜間駐車するポストコードが違う場合はご記入下さい。

７. ご質問
　A. 所有者はご本人ですか？
　　　→いいえとお答えの方：所有者をご記入下さい。
　B. 車の登録はご本人ですか？
　　　→いいえとお答えの方：登録者名をご記入下さい。
　C. 主に運転なさる方はご本人ですか？
　　　→いいえとお答えの方：主に運転なさる方をご記入下さい。
　D. 輸入車ですか？（例：日本など海外からお持込の方）
　　　→はいとお答えの方：国名をご記入下さい。
　E. 左ハンドルですか？
　F. 車は改造されていますか？
　G. 既に他の車を所有していますか？
　　　→はいとお答えの方：保険会社をご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　 ：車種をご記入下さい。

　H. 過去3年以内に英国国外で自動車保険に加入されていましたか？

　　　→はいとお答えの方：国名
　　　　　　　　　　　　　　　　　解約日



年月日

　I. 現在英国内にて自動車保険に加入されていますか？

　　　→はいとお答えの方：保険会社
　　　　　　　　　　　　　　　　保険料
　　　　　　　　　　　　　　　　更新年月日



£
年月日

　J. 過去５年以内に事故又は保険請求をした事がありますか？
　　　（日本国内外を含め、運転者全員）

　　　→はいとお答えの方：日時
　　　　　　　　　　　　　　　　　保険請求額
　　　　　　　　　　　　　　　　　誰が？
　　　　　　　　　　　　　　　　　状況
　　　（＊尚、2つ以上ある場合は、”8.その他”の欄にお書き下さい。）

年月日
£

　K. 過去５年以内に交通違反をしたことがありますか？
　　　（日本国内外を含め、運転者全員。但し、日本での
　　　駐車違反・免許証不携帯・シートベルト未着用は除く）
　　　＊飲酒運転や、刑法にかかわる交通違反がある場合は、
　　　年数に関わらず必ず弊社までご連絡下さい。
　　　→はいとお答えの方：日時
　　　　　　　　　　　　　　　　　罰金
　　　　　　　　　　　　　　　　　誰が？
　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
　　　　　　　　　　　　　　　　　違反コード
　　　　　　　　　　　　　　　　　状況

　　　（＊尚、2つ以上ある場合は、”8.その他”の欄にお書き下さい。）





年月日
　L. 運転に差し支える病気はありますか？
　　　(例：糖尿病、心臓病、てんかん）
　　　→はいとお答えの方：病気名
　M. 保険拒否又は特別条件を課せられたことがありますか？
　　　→はいとお答えの方：内容
　N. 保険開始のご希望日はいつですか？ 年月日
　O. 英国内外に持ち家は有りますか？（日本も含む）
　P. 弊社家財保険はすでにご契約済ですか？
　Q. 保険会社がお客様のCredit Check（信用調査−過去の
　　　詐欺行為や支払い遅延歴など）を行うことに
　　　ご同意頂けますか？
　R. 弊社をどちらでお知りになりましたか？ JSTV　 　ペリカン　
 会社へのDM　　
 リビングプリテン　　　
 弊社お客様から　
その他　

8. その他（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい。