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| 1. ご契約者の詳細 | |
| お名前 | |
| 保険開始後希望日 | 年月日 |
| ご住所 | |
| ポストコード | |
| Tel | |
| 2. Area Visited （旅行先） | |
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Europe |
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Worldwide excluding USA, Canada and all Caribbean Islands |
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Worldwide including USA, Canada and all Caribbean Islands |
| 3. Details of Travellers （旅行者の詳細） | ||
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名前（ローマ字）
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性別
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生年月日
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| 年月日 | ||
| 年月日 | ||
| 年月日 | ||
| 年月日 | ||
| 年月日 | ||
| 4. Additional Cover （追加カバー） | |
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a) Is baggage cover required?（携行品カバー）
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b) Is winter sports cover required? （ウインタースポーツカバー）
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c) Is extended golfing cover required?（ゴルフカバー）
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d) Length of stay（1回の旅行期間）
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e) Is hazardous activities cover required?
→Yesとお答えの方：アクティビティ内容をご記入下さい。 ※Hazardous activities（危険スポーツ・アクティビティ）とは、 スキューバダイビング、トレッキング、ハイキングなどのこと です。詳細はお問い合わせ下さい。 |
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| 5. General Questions （質問事項） | |
| a) UK居住者で、GP(UK Doctor)の登録は済ませていますか? | |
| b) 過去12ヶ月以内に病気やケガで医師の治療を受けたことがありますか? →Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。 |
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| c) ご旅行の取消・短縮が予想される事項（例えば、親族や旅行同伴者 などの健康状態悪化・入院など）はありますか? →Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。 |
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| d) 過去3年以内に旅行保険の保険金請求を2回以上したことがあります か? →Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。 |
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| e) 旅行保険の引受を拒否・取消されたり、特別条件を課せられたことが ありますか? →Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。 |
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| f) 過去5年以内に詐欺・不正行為などの犯罪で有罪判決を受けたことが ありますか? →Yesとお答えの方：詳細をご記入下さい。 |
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| g) ご旅行の目的は観光ですか? | |
| 6. その他（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい。 |
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