| 1. 事業内容 | |
| ご担当者 | |
| ご住所 | |
| ポストコード | |
| Tel | |
| Fax | |
| 会社名 | |
| 事業内容 | |
| 2. 保険情報 | ||
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| 建物保険金額 | £ | £ |
| テナントとしての保険金額 | ||
| 1) 什器備品、家具: | £ | £ |
| 2) 造作及び装飾: | £ | £ |
| 3) 商品ストック（酒酒、タバコ等）: | £ | £ |
| 4) 家賃補償: | £ | £ |
| 利益損失保険金額（12ヶ月分） | £ | £ |
| 営業継続臨時費用（仮店舗費等） | £ | £ |
| 雇用者賠償責任保険 | £ 10,000,000 | £ 10,000,000 |
| 第三者賠償責任保険 | £ | £ |
| 生産物賠償責任保険 | £ | £ |
| デスクトップコンピュータ保険金額 （CD, フロッピー等を含む） |
£ | £ |
| 過去3年間の保険請求履歴 |
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| 3. 現在の保険情報 | |
| 添付ファイル | |
| 4. その他（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい。 | |
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