全ての質問にお答え下さい。何か不明な点がございましたらその他の欄にご記入下さい。 見積り結果方法 -お選び下さい- Fax E-mail

1. ご契約者の詳細
お名前	-お選び下さい- Mr Mrs Ms Miss
ご来英日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
今後の滞在予定年数	年
ご住所
ポストコード
Tel（自宅）
（オフィス）
Fax
E-mail
ご家族の構成	-お選び下さい- 未婚 既婚
会社名
職種
役職

2. 無事故証明書　（無事故証明書は保険会社又は交通安全協会からの原本が必要となります）
無事故証明書はお持ちですか？	-お選び下さい- はい いいえ
無事故割引年数	-お選び下さい- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ 　年
無事故割引率	-お選び下さい- 0 10 20 30 40 50 60 65 70 75 80 　％
お持ちの無事故証明はどちらから発行されたものですか？	-お選び下さい- 持っていない 保険会社 交通安全協会
無事故証明を添付ファイルにて送付 　（尚、保険加入の際には原本の提出が必要となります）

3. ご希望の保険カバー
	自動車総合保険　(Comprehensive)	搭乗者傷害保険 英国での搭乗者保険は無しに等しい金額です。（£2500-5000程度） 年間保険料£35/£65を追加して頂ければ同乗者もお一人様£50,000/£100,000までカバーします。尚、搭乗者傷害保険とは軽度の怪我（例えばむちうち）は含まれておりません。また、16才以下のお子様の最高支払い限度額は£5,000、そして66才以上のお客様は対象外となります。
	第三者対人、対物賠償責任及び火災、盗難　(Third Party, Fire & Theft) ＊お引受けできるのは、車両価格5000ポンドまでのお車に限ります。
	第三者対人、対物賠償のみ　(Third Party Only)
→	年間走行距離を選択して下さい。	年間推定走行距離ですので、保険加入後、保険期間中に変更あった場合は、必ず連絡下さい。（追加保険料が発生することがございます。）
	4000　　6000　　8000　　12000　　その他マイル
-　追加カバー （オプション）-		ブレークダウンサービス 年間6回までは、バッテリー・エンジンその他の計器等の故障、又は鍵をお車の中に入れたままロックをしてしまったなど事故とは関係のないあらゆる故障時に年間保険料££45-£110でサービスを提供させて頂きます。
	搭乗者傷害保険　(Personal Accident) オプション1：　£50,000 オプション2：　£100,000
	ブレークダウンサービス
	プロテクションをつける ＊プロテクションとは無事故証明を5年以上お持ちの方のみに加入できる制度で5年間に2回までの保険請求は 　　無事故割引率に影響なく保険金を請求できるシステムです。 　　但し、保険料を据え置きできるわけではありません

4. 運転内容
運転者	-お選び下さい- 契約者のみ限定 ご夫婦に限定 運転者に限定なし 25才以上誰でも 30才以上誰でも
使用目的	-お選びください- プライベートのみ プライベート及び通勤・通学 社用（国内・海外出張など） 社用（特に営利目的）

5. 運転者について
-ご本人-
お名前
生年月日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
日本の免許取得日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日（最初に免許を取得なさった日をご記入下さい。）
UK免許取得日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
-配偶者-
お名前
生年月日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
日本の免許取得日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日（最初に免許を取得なさった日をご記入下さい。）
UK免許取得日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
ご職業
-第三者-
お名前
生年月日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
日本の免許取得日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日（最初に免許を取得なさった日をご記入下さい。）
UK免許取得日	年 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
ご職業

6. 車について
メーカー
モデル（例：GL, GTI等）
排気量
登録番号
製造年度
お車の現在の価値	£
燃料	-お選び下さい- ガソリン ディーゼル
ボディタイプ	-お選び下さい- サルーン エステート ハッチバック クーペ その他
ドア数	-お選び下さい- 2 3 4 5 　枚
トランスミッション	-お選び下さい- オートマチック マニュアル
現在のマイレージ	マイル
駐車（夜間お車を保管する場所）	-お選び下さい- 鍵の掛かる車庫(フラット等の敷地内地下駐車場は不可） 敷地内スペース 路上駐車 → 夜間駐車するポストコードが違う場合はご記入下さい。

７. ご質問
A. 所有者はご本人ですか？ 　　　→いいえとお答えの方：所有者をご記入下さい。	-所有者- はい いいえ
B. 車の登録はご本人ですか？ 　　　→いいえとお答えの方：登録者名をご記入下さい。	-登録者- はい いいえ
C. 主に運転なさる方はご本人ですか？ 　　　→いいえとお答えの方：主に運転なさる方をご記入下さい。	-ﾒｲﾝﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ- はい いいえ
D. 輸入車ですか？（例：日本など海外からお持込の方） 　　　→はいとお答えの方：国名をご記入下さい。	-輸入車- はい いいえ
E. 左ハンドルですか？	-左ハンドル- はい いいえ
F. 車は改造されていますか？	-車を改造- はい いいえ
G. 既に他の車を所有していますか？ 　　　→はいとお答えの方：保険会社をご記入下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　 ：車種をご記入下さい。	-他の車所有- はい いいえ
H. 過去3年以内に英国国外で自動車保険に加入されていましたか？ 　　　→はいとお答えの方：国名 　　　　　　　　　　　　　　　　　解約日	-英国外で保険に加入- はい いいえ 年 month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
I. 現在英国内にて自動車保険に加入されていますか？ 　　　→はいとお答えの方：保険会社 　　　　　　　　　　　　　　　　保険料 　　　　　　　　　　　　　　　　更新年月日	-現在他で加入している- はい いいえ £ 年 month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
J. 過去５年以内に事故又は保険請求をした事がありますか？ 　　　（日本国内外を含め、運転者全員） 　　　→はいとお答えの方：日時 　　　　　　　　　　　　　　　　　保険請求額 　　　　　　　　　　　　　　　　　誰が？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　状況 　　　（＊尚、2つ以上ある場合は、”8.その他”の欄にお書き下さい。）	-事故、保険請求- はい いいえ 年 month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 £ -誰が- ご本人 配偶者 その他
K. 過去10年以内に交通違反をしたことがありますか？ 　　　（日本国内外を含め、運転者全員。但し、日本での 　　　駐車違反・免許証不携帯・シートベルト未着用は除く） 　　　→はいとお答えの方：日時 　　　　　　　　　　　　　　　　　罰金 　　　　　　　　　　　　　　　　　誰が？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント 　　　　　　　　　　　　　　　　　違反コード 　　　　　　　　　　　　　　　　　状況 　　　（＊尚、2つ以上ある場合は、”8.その他”の欄にお書き下さい。）	-違反- はい いいえ 年 month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 £ -誰が- ご本人 配偶者 その他
L. 運転に差し支える病気はありますか？ 　　　(例：糖尿病、心臓病、てんかん） 　　　→はいとお答えの方：病気名	-差し支える病気- はい いいえ
M. 保険拒否又は特別条件を課せられたことがありますか？ 　　　→はいとお答えの方：内容	-保険拒否- はい いいえ
N. 保険開始のご希望日はいつですか？	年 month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
O. 英国内外に持ち家は有りますか？（日本も含む）	-持ち家- はい いいえ
P. 家財保険のパンフレット送付を希望しますか？	-家財保険資料送付- はい いいえ
Q. 弊社をどちらでお知りになりましたか？	JSTV　　ペリカン　 　会社へのDM　　ベイスポ 　リビングプリテン　　地球の暮し方　 　弊社お客様から　 　その他

8. その他（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい。